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未成年の方へ
Minor

未成年の方へ(親権者同意書)

当院は包茎治療や、男性器に関する治療等を行っているクリニックです。

未成年の方は、治療を行うにあたり保護者の方の同意が必要になります。

以下のPDFファイルをダウンロードして印刷いただき、必要事項にご記入捺印の上、ご来院の際、ABCクリニックへ必ずご提出下さい。
尚、ご記入にあたっては必ず保護者の方の直筆でお願い致します。

保護者の方の同意を確認するために「親権者同意書」にご記入願います。

親権者同意書(PDFファイル)

※ダウンロードいただいたファイルが開けない場合は、大変お手数をお掛けいたしますがAdobe Readerをインストールしてから再度ご確認ください。

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プライバシーも厳守いたします

開院時間10:00~20:00

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